零陵区医疗保障局

2024年工作总结及2025年工作谋划

今年以来，零陵区医保局在区委、区政府的坚强领导下，坚持以人民为中心的发展理念，开拓创新，突出抓好医保重点改革、医保基金监管、经办服务升级等工作，认真贯彻实施好各项医保惠民政策，有力提高了群众的医保获得感、幸福感。现将2024年工作总结及2025年工作谋划汇报如下：

一、2024年医保工作开展情况

（一）党建引领不断整合。一是筑牢政治忠诚根基。全面落实“第一议题”制度，及时跟进学习习近平总书记最新讲话精神，自觉把增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”落实到医保工作中、体现在实际行动上。二是抓实“清廉医保”建设。全力打造“阳光医保”清廉品牌，深入开展“清廉医保”行动，上好廉政党课，要求全局干部职工做到严守底线，忠诚担当，聚焦医保经办管理、基金监管、医药招标采购、意外伤害保险承办招标、医保信息化建设等重点领域和关键环节，坚决打击违纪违法行为，坚定不移推动党风廉政建设工作向纵深发展。三是全面落实意识形态工作责任制。在微信公众号、抖音等积极宣传医保政策；开展解放思想大讨论，组织全局党员干部聚焦医保领域的热点、难点、堵点问题开展讨论，撰写交流材料及心得，进一步解放了党员干部思想，转变工作作风，不断提高执行力；常态化梳理、查找、化解医保领域各类风险隐患。党组定期开展医保领域风险研判，守牢意识形态安全稳定底线。

（二）保障力度不断加大。一是扎实推进全民参保。2024年全区基本医疗保险参保53.27万人，其中居民医保参保47.85万人，职工医保参保5.42万人，我区常住人口参保率95.29%，圆满完成省市要求的常住人口参保率达到95%以上目标任务。二是乡村振兴医保帮扶有力。动态管理困难人员参保，资助困难人员参保27473人，金额806.47万元，实现困难人员和稳定脱贫人口100%参保，落实医疗救助2.58万人次，金额2846.71万元，坚决守牢不发生因病返贫因病致贫底线。三是稳步提升医疗保障待遇。居民医保基金收入51188万元，待遇享受88.04万人次，基金支付总额54408.73万元，住院实际报销比例为68.31%；职工医保基金收入10685.52万元，待遇享受55.47万人次，基金支付9351.33万元，住院实际报销比例为72.89%，居民、职工住院实际报销比例为全市最高，大抓落实工作全市排名第一，获省医保局通报表扬。四是常态化推进药品耗材带量采购。完成国家集采、上海联盟15个批次，集采品种305个约3400万元，人工关节、冠脉支架等高值耗材约150万元，按平均降价50%左右测算，药品耗材集采累计为患者减负约3500万元。五是门诊统筹定点扩面。稳步推进职工门诊统筹，在原来15家定点药店的基础上新增3家定点药店，方便职工就近购药报账，定点零售药店全部开通省内联网结算，新增定点零售药店跨省联网结算131家。支持村医按政策为居民报销门诊统筹，全区299个行政村村卫生室门诊统筹实现了100%定点、100%开通、100%报账，待遇享受66.09万人次，金额2476.2万元。

（三）经办服务不断优化。一是强化医保经办业务培训。组织参保单位、医药机构、乡镇街道、村社区基层经办人员开展医保各项业务培训50余场1千余人次，基层医保经办能力水平大大提升了。二是深入推进“高效办成一件事”。以医保核心系统为支持，推动医保经办服务事项全网通办，线上办理出生、死亡、新生儿参保“一件事一次办”1500余件；简化特门、双通道复审流程，参保人员通过线上提出延期申请，实现零跑腿，即申即延，设立QQ号及QQ邮箱为异地居住参保人员，提供特门“双通道”网络咨询和代办服务500余件，推行医保经办驻政务中心综合窗口改革，多次被评为“红旗窗口”。三是优化医保药品免费配送。各配送中心负责人亲自抓医保药品免费配送，明确专人负责，准确掌握配送人员名单，并建立好台账，每月动态调整，配送人员送药上门时，详细讲解结算报账情况和用药剂量，了解患者需求，同步开展其他医保服务帮代办，全面推进免费配送服务工作全覆盖，确保药品按时送达到患者，进一步完善药品配送流程，从家庭医生签约服务经费中提取50万元，根据医保药品免费配送完成情况，予以发放给配送医药机构，今年以来为有需求的参保人群免费配送药品1.8万人次，配送药品总价值165万余元，为老百姓节约住宿费、误工费、路费等约30万元。

（四）政策宣传不断深入。一是开展医保政策大宣传。年初制定医保政策宣传计划，给“两代表一委员”邮寄最新医保政策宣传册及居民参保缴费十问十答2次，让“两代表一委员”更多的了解医保政策；通过“一月一课”主题党日，每月进村社区开展医保政策宣讲；开展好医保基金监管、城乡居民参保集中宣传月活动；开展好“医保政策进万家”、“医保干部进基层”主题宣传活动。与中国人寿保险股份有限公司零陵支公司进村镇、进街道、进社区，开展医保知识宣讲；要求定点医药机构利用电子显示屏播放医保政策每天不小于1小时；制作普通话和零陵话两种版本的宣传作品，通过村村响循回播放，让惠民医保政策家喻户晓、妇孺皆知。二是建立“零陵医保”微信公众号。明确专人负责，及时更新医保政策、业务经办操作流程，讲好零陵医保故事。2024年在中央主要媒体发布新闻、政务信息3篇，省级媒体6篇，市级媒体16篇，让惠民医保政策宣传走进千家万户，医保政策知晓度大大提高。

（五）基金监管不断强化。一是搭好基金安全"高压线"。积极探推"互联网＋监管"模式，大力实施智能场景监控，严格现场监督检查医疗机构全覆盖及省市飞行检查，聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，从严从实强化协议规范管理，从重从快查处违反协议规定行为，做到跟踪监管“全覆盖”、查处问题“零容忍”，做到"规范整改一批、立案查处一批、曝光震慑一批、教育警示一批"。二是开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治。围绕侵害群众利益问题，啃食群众获得感问题，制约医保高质量发展的痛点堵点问题，针对医疗救助资金使用、药品耗材集采政策落实、医保基金监管、“以医保控费为由推诿患者”、医保基金结算、行政执法及工作作风等方面，深入开展“拉网式”问题排查，移送区纪委监委问题线索23起，认真总结经验，建立《零陵区乡镇卫生院结算制度》、《零陵区生育津贴拨付制度规定》、《零陵区医保定点村(社区)卫生室门诊统筹基金使用和监督管理制度》，维护了广大参保群众的利益，提高医保管理质效。三是开展打击欺诈骗保“百日行动”。重点查处了医疗机构分解项目收费、重复收费等六类72个违规行为，并进行了严肃处理，有效纠正并规范了医保基金使用行为。2024年共追回违规使用医保基金211.13万元，较2023年增长40%，约谈定点医药机构18家，限期整改34家，做出行政处罚3起，行政处罚41万元，移送区卫生健康局问题线索4个，移送公安机关进行查处3例。

（六）医保改革不断创新。全区35家医疗机构全部纳入DIP付费管理，有效降低参保人员医疗费用支出；支持中医药传承创新发展，在四医院、区中医医院、水口山镇中心卫生院等医疗机构实行中医康复病例按床日付费改革。大力配合卫健推进紧密型县域医共体建设，通过市医保局验收达标，2025年实现医保基金整体打包支付，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题。

二、存在的问题

（一）医保征缴难度大。近年来，基层居民收入增长乏力，城乡居民医保个人缴费逐年增长，很大程度影响群众参保积极性，家庭成员选择性参保和断保情况突出。稳定脱贫人口不再享受城乡居民医保参保资助后，导致这部分人员个人缴费负担增加，由此出现部分稳定脱贫人口不参保和靠政府代缴参保费。外出务工困难人员，流动性较大，职工断保及时跟踪督促参保困难。

（二）医保监管难度大。随着社会进步。围猎医保基金的手段越来越高明，套取基金行为越来越隐蔽，调查取证难，加之监管人员力量不足，基金监管压力凸显，特别是开通职工门诊和村级门诊统筹报账后，医药机构监管对象达到579家（其中区内35家医疗机构、10家个体诊所，235家定点零售药店、299家村卫生室），监管压力倍增，存在死角和盲区。

三、下一步工作打算

（一）强化人民群众的医保待遇。锚定全区基本医疗保险参保率稳定在95%以上，压紧压实工作责任，建立覆盖全民的“一人一档”参保数据库。精准落实参保资助政策，确保困难群众及稳定脱贫人口参保率动态保持在100%。完善部门间信息共享和协同机制，强化高额医疗费用支出预警监测，提升帮扶精准性和时效性，全面落实大病保险和医疗救助政策，坚决守牢不发生因病返贫致贫底线。

（二）坚决守好人民群众的“救命钱”。定期分析、研判医保基金安全运行形势，监测医保基金使用效益曲线，动态预警并及时防范基金运行赤字、重点领域重点机构基金使用异常态势，加大对定点医药机构医保基金使用的日常监管及智能审核，加强对两个门诊统筹的基金监管，深入查处专科医保违法违规问题，严厉打击欺诈骗保“三假”行为，持续开展以案释法，不断提升执法效能，强化基金监管，守护基金安全。

（三）推动医保支付方式改革。按照医保基金“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，实行“总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担”付费方式改革，推动医防融合，提高医保基金使用效率，大力配合卫健推进县域紧密型医共体改革，力争实现医保基金整体打包支付，开展基层医疗机构居民医保住院、门诊统筹增值服务试点，实施参保患者门诊统筹“起付线10元/次+医疗费用总额支付，门诊患者年度内在乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室享受门诊统筹增值服务付费医保基金支付总额不超过500元。

（四）继续加强医保政策宣传。积极探索医保政策宣传模式，创新宣传方式，拓宽宣传渠道，多措并举，采取多种形式，充分运用微信、QQ群、电子显示屏、宣传栏、 会议培训等线上线下平台多维度进行宣传，加大对村组、社区干部和广大群众进行“医保缴费、门诊报销、住院报销、医疗救助、基金监管”等医保政策培训,将最新政策宣传到位、把群众最关注的问题解释明白，让医保政策家喻户晓，深入人心，确保各项政策落地落实。