零陵区医疗保障局2025年工作总结及

2026年工作谋划

2025年，零陵区医疗保障局在市医保局的精心指导下，始终坚持以人民为中心的发展理念，紧盯医保重点工作，深化改革、强化管理、优化服务、大抓落实，各项工作取得积极进展，现将2025年工作总结及2026年工作谋划如下。

一、2025年工作开展情况

（一）坚持党建引领，践行医保初心使命。坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记最新重要讲话和指示批示精神作为“第一议题”，组织全局干部职工深入学习党的二十届三中、四中全会精神，学习习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记对医保工作的重要批示指示精神、《中国共产党章程》《中国共产党纪律处分条例》，学习中央八项规定精神|学习中央八项规定及其实施细则精神及其实施细则精神、按要求开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育等，党组书记讲党课8次，班子成员讲党课6人次，党员讲党课40余人次，党员开展学习中央八项规定精神|学习中央八项规定及其实施细则精神及其实施细则精神研讨2次并撰写了研讨材料。组织集体廉政谈话2次，重要岗位廉政谈话1次，局党组书记与局班子成员、班子成员与分管股室负责人廉政谈话2次,各股室负责人与本股室工作人员廉政谈话1次，开展警示教育8次。立足医保工作实际，深入开展“走找想促”活动，多次深入村（社区）和基层医疗机构开展“党建+服务”、“党建+帮代办”、“党建+政策宣传”等活动，为群众解决“急难愁盼”问题。

（二）坚持以民为本，群众待遇精准落实。2025年，我区常住人口参保率96.02%，城乡居民医保参保47.35万人，待遇享受98.17万人次，基金支付总额55378.53万元，住院待遇享受117359人次，住院率为24.78%，居民住院实际报销比例60.8%，目录外占比7.1%；城镇职工医保参保3.45万人，待遇享受48.85万人次，基金支付9988.41万元，住院待遇享受13001人次，住院率为37.68%，职工住院实际报销比例68.04%，目录外占比8.14%。建立部门信息比对机制，动态管理困难人员参保，资助困难人员参保28970人，金额892.34万元，除未保有因外贫困人口实现了应保尽保。定期筛查高额医疗费用支出预警监测，落实医疗救助29864人次，金额3095.89万元，守牢不发生因病返贫致贫底线。

（三）优化经办服务，便民利民成效显著。一是简化办事流程。持续推进医保领域“高效办成一件事”，将“居民参保”“居民停保”等参保登记事项纳入“即申即审”范畴，全面推行特门和“双通道”药品待遇审核全程网上办，缩短待遇评审周期。二是优化医保定点资源配置。根据区域规划和群众需求，新增7家零售药店纳入职工医保门诊统筹定点，进一步便利了参保群众就医购药。三是二级及以上公立综合医院医保信用就医“无感”支付全覆盖。永州市第四人民医院和零陵区中医医院与交通银行签署合同协议书，完成系统升级改造，9月份正式通过上线运行医保信用就医无感支付，实现参保患者医疗费用结算“少跑腿、不排队”，工作经验的湖南日报推介。四是推进药品追溯码采集。全部完成辖区内药店及医疗机构的追溯码赋码工作，实现药品来源可查，去向可追，责任可究，保障群众的用药安全。

（四）深化医保改革，医保红利持续释放。一是按照医保基金“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，实行“总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担”付费方式改革，制定我区县域内医保基金打包支付实施方案及相应的考核方案，实现医保基金整体打包支付，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题，提高医保基金使用效率。二是在水口山镇、邮亭圩镇开展按人头付费的基层门诊统筹综合改革试点。目前共签约13500人，参保人员签约后乡镇内医疗机构门诊就诊免诊查费，50种特定药品及10项常规检查报销比例提高20%，进一步提高了门诊医疗保障水平。三是常态化推进药品耗材带量采购。完成国家和省级联盟集采项目22个批次，集采药品品种400多个，中药饮片集采品种约45个，完成人工关节、冠脉支架、脊柱类、人工晶体、外周血管介入类微导管等五类医用耗材、吻合器等高值耗材及创口敷料等医用耗材带量采购，及时结算集采药品耗材货款3293.64万元，拨付15家医疗机构药品、医用耗材采购与使用节余留用资金93万元。

（五）筑牢监管防线，确保基金安全运行。一是强化宣传培训。通过线上新媒体发布政策解读、典型案例和短视频20条，线下走进社区、乡村等发放医保基金监管宣传资料10万余份，开展现场培训20场次。公布举报电话和邮箱，鼓励群众参与监管，形成"医保基金安全靠大家"的社会共识。二是要求区内医药机构开展自查自纠。共追回涉及过度诊疗、重复收费、超标准收费等违规使用医保基金25.3万元。三是聚焦职工门诊统筹基金热点，针对重复用药、超量开药、超限制范围支付等问题，开展专项检查。共查处违法违规问题186个，追回违规使用医保基金38万元，解除服务协议3家。四是加强日常监管。对区内3家公立医院、7家民营医院、16家乡镇卫生院等定点医药机构开展“四不两直”全覆盖的日常监管，抽查村卫生室32家，下发整改通知书22份。五是实施智能审核。对全区所有定点医疗机构、定点药店及异地就医人员医疗费用进行网络智能化审核，共筛查可疑数据8000余条，拒付违规费用11.4万元。六是强化经办内控管理。2022年，我局工作人员在为我区重点优抚对象人员做参保信息导盘时，将该类人员特殊身份信息修改为特困人员，导致该类人员169人享受了本不该享受的医疗救助待遇53.56万，导致了医疗救助资金损失，现已给予该工作人员党内警告处理。七是打击挂床住院行为。全区累计查处分解收费、重复收费、虚假诊疗等违规行为172类，追回违规使用医保基金526万元，较2024年增长100%。暂停医保服务协议6家，医保支付资格管理扣分13家，扣分17人次，对违规医药机构实施约谈36家、限期整改34家，作出行政处罚8起，行政处罚金额196万元，移送区纪委监委案件线索8起、移送湖南省纪委监委驻湘科集团纪检组立案查处1起、移送公安机关1起、移送卫健问题线索7起、移送市场监管问题线索2起、通报违法违规使用医保基金典型案例7起。

二、当前工作存在的问题

（一）群众对医保获得感不强。一是随着医保筹资标准的提高，医保基金总额大幅度增长，群众住院实际报账比例基本持平，意味着个人就医负担相应同比增加。在总额付费下，医疗机构通过过度检查、过度治疗、诱导住院、低标住院分解住院的现象套取医保基金，直接导致医疗费用的快速增长，个人就医负担增加，群众对医保政策的认同感、获得感下降。二是村卫生室为零利润销售，报销相关的人力、时间成本无额外补贴，利益驱动不足，进而消极对待报销，仅对少数特殊群体或简单病例报销。还有部分卫生室为套取医保基金，搞虚假报销操作，上传虚假药品信息串换线下药品结算，村卫生室选择性、象征性地报销门诊统筹，导致大部分群众在村卫生室没享受门诊统筹的政策红利。三是需要医保工程师处理的信息问题，报工单后处理不及时，基本上要3个工作日以上，导致市民直接投诉12345热线，对医保满意度不高。

（二）群众对参保意愿有所下降。一是城乡居民医保个人缴费标准上涨到每年400元/人，对基层普通居民家庭是一笔不小的支出，部分居民家庭选择性给家里老人、小孩和身体有病的参保，而青壮年断保的现象，更有甚者存有侥幸心理全家断保。二是稳定脱贫人口应保尽保是纳入乡村振兴考核的政治任务，依靠政府代缴参保费的现象有愈演愈烈的趋势。三是省外职工断保后不能及时通过系统比对，监测难度大。

（三）群众对政策的知晓度不高。近年来医保处于改革期，相关的具体规定调整较为频繁，家庭中若没有生病住院人员，总有一种事不关己的心态，不会关心医保政策；享受了医保政策的人，因医保政策的复杂性及碎片化、实际报销比例与政策宣传的报销比例存在差异、参保人的文化程度等方面原因，导致参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等都存在了解不深、认识不充分的情况，甚至部分群众还产生一定误解。

三、2026年工作谋划

（一）全力推进参保征缴。建立健全税务、医保、教育、民政等部门间的协同联动机制，实现信息互通、资源共享。压实乡镇街道对居民医保征缴工作的领导，党政一把手重视，亲自挂帅抓好落实。围绕既定目标，依托“一人一档”数据库，建立清晰台账，分析原因，明确责任人，制定切实有效措施，确保城乡居民医保缴费不漏户、户不漏人，用群众身边的典型案例为老百姓算明白账、算明细账，让群众充分认识参加居民医保的必要性和重要性，调动城乡居民参保缴费的积极性，做到应保尽保。

（二）全力守好医保底线红线。一是围绕侵害群众利益问题，全面查找医疗保障领域侵害群众利益的突出问题，梳理医保服务群众工作中的漏洞、隐患和干部作风问题，聚焦医保经办管理、基金监管、医药招标采购、意外伤害保险承办招标、医保信息化建设等重点领域和关键环节，坚决打击违纪违法行为，坚定不移推动党风廉政建设工作向纵深发展，教育全局干部职工树正气，正风肃纪、不越红线。二是进一步规范医疗保障秩序，健全医保管理制度，定期分析、研判医保基金安全运行形势，监测医保基金使用效益曲线，动态预警并及时防范基金运行赤字、重点领域重点机构基金使用异常态势，加大对定点医药机构医保基金使用的日常监管及智能审核，加强对两个门诊统筹的基金监管，深入查处专科医保违法违规问题，严厉打击欺诈骗保“三假”行为，持续开展打击欺诈骗保宣传培训，推动定点医药机构相关人员和参保人员增强法治观念，提高自律意识，规范自身行为，共同维护医保基金安全，守牢基金安全底线。

（三）全力实施药品耗材集采。全面贯彻落实集中带量采购政策，持续规范招采行为，做好报量、指导、审核把关，做到精准报量，要求医疗机构严格落实集采政策，优先采购使用中选产品，定期调度集采品种完成情况，重点监测违反集采政策的行为，优化医保药品价格监测系统，建立常态化价格核查机制，实时动态跟踪药品价格变化，持续强化价格监管力度，让人民群众充分享受集采、价格改革红利。

（四）全力改进经办服务。进一步规范业务流程，针对高龄、失能等特殊人群实行帮代办、上门办；进一步优化异地就医结算服务，简化备案办理流程，让数据多跑路、群众少跑腿；进一步加强医保经办数字化建设，持续推进医保领域“高效办成一件事”，实现全程网办医保事项达到90%以上。

（五）全力宣传医保政策。医保政策宣传是保障群众享受医保福利的重要抓手，不断创新宣传方式，加大进社区、进乡村、进学校、进家庭、进医院等“五进”宣传活动，压实医药机构宣传医保政策的责任，定期组织“医保政策进病房”活动，共同营造规范、透明、高效的医保服务环境，主动公开政策咨询电话，及时回应群众反映的问题，让广大参保群众全面熟悉医保待遇政策。