永州市医疗保障局 永州市财政局 永州市卫生健康委员会

关于印发《永州市定点医疗机构分娩政策范围内费用个人“零自付”实施方案》的通知

永医保发〔2026〕6号

各县市区（管理区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，局机关各科室、局属各单位：

为贯彻落实国家及省关于完善生育支持政策、推动建设生育友好型社会的决策部署，切实减轻我市参保群众生育医疗费用负担，深化医保支付方式改革，市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委员会联合制定了《永州市定点医疗机构分娩政策范围内费用个人“零自付”实施方案》。现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

永州市医疗保障局

永州市财政局

永州市卫生健康委员会

 2026年4月10日

（此件主动公开）

永州市定点医疗机构分娩政策范围内费用个人“零自付”实施方案 

为深入贯彻落实《国务院办公厅印发<关于加快完善生育支持政策体系推动建设生育友好型社会的若干措施>的通知》（国办发〔2024〕48号）、《国家医保局 财政部 国家税务总局关于完善生育保险政策加强制度保障功能的通知》（医保发〔2025〕20号）、《湖南省人民政府办公厅印发<关于完善生育支持政策推动建设生育友好型社会的十条措施>的通知》（湘政办发〔2025〕40号）、《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会关于实施定点医疗机构分娩政策范围内费用个人“零自付”的通知》（湘医保发〔2026〕10号）等文件精神，积极适应人口发展战略，切实减轻参保群众生育医疗费用负担，深化医保支付方式改革，结合我市实际，制定本实施方案。

一、工作目标

坚持“母婴安全、基金平衡、便民惠民”原则，全面实现全市定点医疗机构分娩政策范围内费用个人“零自付”（以下简称分娩“零自付”），构建科学高效、生育友好的医疗保障体系。

二、主要措施

（一）定点准入与自愿申请

对纳入分娩“零自付”实施范围的医疗机构实行定点协议管理。开展助产技术的医疗机构按照“自愿申请、平等协商”原则，向所在地医疗保障部门自主提出申请，经评估具备纳入条件且医疗质量达标的，报市医疗保障局备案同意后实施，并在全市范围内互认。各县市区（管理区）应根据本地医疗资源分布及基金承受能力，有序组织医疗机构申报。未纳入分娩“零自付”实施范围的定点医疗机构、异地分娩(不含已备案的省内常驻异地工作人员及异地长期居住人员)的孕产妇，暂按原生育保险及居民医保政策执行。

（二）支付标准

参保孕产妇在纳入分娩“零自付”实施范围的定点医疗机构分娩时，政策范围内费用不设起付线，由医保基金予以全额保障（职工由生育保险基金支付，居民由居民医保基金支付），个人无需承担。具体定额支付标准为：三级医疗机构平产4000元、剖宫产6000元。二级医疗机构平产3900元、剖宫产5900元。一级及以下医疗机构平产3300元、剖宫产5300元。生育多胞胎的每多一名婴儿相应增加1000元。实际医疗费用低于定额支付标准的，按定额标准结算。超出定额支付标准的，超出部分由医疗机构承担。各医疗机构须将分娩镇痛、产程管理、必要手术等临床必需的药品、耗材、诊疗项目纳入保障范围。同时，严格实行政策范围外全自费项目清单管理，各定点医疗机构根据院内实际将超标床位费、美容缝合、免陪照护等全自费项目纳入清单，报辖区医疗保障部门备案审核后方可执行，且必须在服务前充分履行告知义务，与孕产妇或其家属签署知情同意书（详见附件1），明确个人自费项目边界，并在显著位置公示接受社会监督。

（三）建立风险评估与退出机制

    1.入院评估。定点医疗机构须严格执行妊娠风险评估与管理规范。对认定为低风险或一般风险的孕产妇，在知情同意基础上，原则上纳入分娩“零自付”政策结算路径（详见附件2）。

2.退出情形。以下情况不纳入分娩“零自付”政策支付范围，按原生育原政策执行。

（1）发生严重并发症、合并症或其它疾病，病情复杂程度远超定额支付标准，按疾病住院执行；

（2）经临床评估认定为较高风险或高风险的孕产妇；

（3）自愿不参与分娩“零自付”政策的孕产妇。

3.申报流程。符合退出情形的，由医疗机构向医疗保障经办机构申报，经审核确认后，按规定政策报销，确保危重孕产妇得到充分保障，避免医院因定额支付管理推诿重症。

   （四）强化协议管理与质量安全

将分娩“零自付”执行情况纳入年度医保协议管理内容。重点评估医疗服务质量、剖宫产率、低风险剖宫产占比等核心指标。医疗保障部门联合卫生健康部门，严格监管诊疗规范执行情况。利用大数据监控异常诊疗行为，严禁分解住院、推诿重症、降低服务标准等行为。各定点医疗机构必须将母婴安全置于首位，严格掌握剖宫产指征，倡导自然分娩。有效控制医疗成本，加强产科、儿科服务体系建设，提升危急重症孕产妇和新生儿救治能力。

    （五）优化配套补助政策

1.调整用人单位职工未就业配偶生育补助金标准。符合生育保险待遇享受条件的男职工配偶，若其未参加生育保险和城乡居民基本医疗保险，可享受一次性生育补助金，一次性生育补助金标准为2800元，后续年度根据人均生育医疗费用结算数据变化情况适时调整。

2.用人单位职工参加生育保险自缴费30日后可享受生育医疗费用待遇。女职工连续缴纳10个月以上生育保险费可按规定享受生育津贴。今后国家和省如另有规定，从其规定。

    （六）做好宣传引导与服务优化

    各县市区（管理区）医疗保障、卫生健康部门要联合开展政策宣讲，重点解释分娩“零自付”的政策，提高群众政策知晓率，消除群众对“医院为了省钱减少服务”的顾虑，营造良好社会氛围，让医保惠民政策惠及更多群众。结合家庭医生签约服务，由签约医生提前介入，向育龄妇女普及政策，引导其在县域内定点医疗机构分娩。同时，及时回应群众关切，明确分娩“零自付”是指“政策范围内”费用，特需服务等医保政策范围外项目仍需自费，合理引导社会预期。

三、其他事项

（一）全面实施。本方案自印发之日起在全市范围内全面实施，不再设置试点过渡期。各县市区（管理区）须严格遵照本方案规定，结合本地实际细化落实措施，确保自本方案施行之日起，实现全市定点医疗机构分娩政策范围内费用个人“零自付”。

（二）强化统筹协调。建立由市医疗保障局、市卫生健康委员会牵头的协调机制，定期召集相关地区及部门召开专题会议，统筹推进分娩“零自付”改革工作，及时研究解决政策执行过程中的重点难点问题。

本文件自印发之日起施行，有效期5年，此前有关文件与本文件不一致的，以本文件为准。